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Quelles sont les interventions efficaces à l’égard des difficultés comportementales chez les enfants?

12/04/2017 10:55:42

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Lorsqu’on pense aux difficultés comportementales des enfants, les éléments suivants peuvent nous venir en tête : impulsivité, crises de colère, irritabilité, agressivité, non-respect des consignes ou de l’adulte, négociations fréquentes avec l’adulte, disputes nombreuses avec les pairs, etc. Les difficultés comportementales, tout comme les difficultés émotionnelles, varient sur un continuum entre la normalité et l’anormalité. Ainsi, il est normal qu’un enfant présente des difficultés comportementales à différents moments dans son développement (p. ex., le terrible two) ou lors de périodes stressantes (p. ex., le début d’une année scolaire, un divorce, un changement d’école, une dispute avec les amis, une période d’examens, etc.). Par contre, les difficultés comportementales deviennent significatives ou de l’ordre d’un trouble psychologique lorsqu’elles sont plus fréquentes et intenses que ce à quoi l’on s’attendrait en fonction du développement, lorsque l’enfant manifeste plusieurs types de difficultés comportementales, lorsqu’elles se manifestent en dehors de la fratrie et dans différents environnements de l’enfant (p. ex., à l’école comme à la maison), lorsqu’elles perdurent dans le temps et lorsqu’elles entrainent une détresse ou des impacts significatifs sur l’enfant ou sa famille.

Plusieurs troubles du comportement sont décrits dans le DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), dont le plus prévalent et le plus connu est probablement le trouble d’opposition avec provocation (TOP). Ce trouble se caractérise par une humeur colérique et irritable (l’enfant se met souvent en colère, il est souvent susceptible ou agacé par les autres et il est souvent plein de ressentiment) et par un comportement querelleur et provocateur (l’enfant peut souvent contester ou refuser de se plier aux règles ou aux demandes des adultes en position d’autorité, embêter les autres délibérément, faire porter à autrui la responsabilité de sa mauvaise conduite ou de ses erreurs ou encore manifester un esprit vindicatif). Par ailleurs, un autre trouble bien connu et fréquemment diagnostiqué chez les enfants est le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH). Bien qu’il ne soit pas catégorisé dans le DSM-5 comme étant un trouble de comportement, celui-ci se manifeste également par des difficultés comportementales. Qui plus est, le TDAH se présente souvent en cooccurrence avec le TOP, ce qui complexifie habituellement le tableau clinique des enfants aux prises avec ces troubles.

Si la médication peut s’avérer être une bonne option lors de la prise en charge des symptômes d’inattention, d’hyperactivité et d’impulsivité qui caractérisent le TDAH, elle peut s’avérer beaucoup moins efficace pour diminuer l’intensité et la fréquence des comportements perturbateurs et d’opposition (Gorman et al., 2015; Tarver, Daley, & Sayal, 2014). À ce jour, l’entrainement aux habiletés parentales est une intervention jugée efficace afin d’aider les parents à mieux gérer les comportements perturbateurs et d’opposition de leurs enfants (voir également les lignes cliniques directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE, 2013) pour plus d’informations sur les traitements pharmacologiques et psychologiques recommandés). Les interventions qui seront présentées ci-dessous s’appliquent à tous les comportements perturbateurs et d’opposition, qu’ils se manifestent ou non dans le cadre d’un trouble psychologique. Dans ce dernier cas, l’intervention devra probablement être plus intense, et les attentes parentales et de l’équipe-école seront probablement à ajuster, car les difficultés comportementales risquent de ne pas disparaitre complètement à la suite de l’intervention. Par ailleurs, bien que ces interventions s’appliquent principalement dans la famille, plusieurs des concepts et stratégies peuvent être appliqués dans le bureau d’un intervenant qui œuvre auprès des enfants et en classe.

 

Entrainement aux habiletés parentales

Avant de discuter des interventions, il importe de parler de prévention. Plusieurs comportements perturbateurs et d’opposition peuvent être diminués, voire évités, avec une bonne hygiène de vie et des routines stables. En effet, les enfants qui sont fatigués, qui ne dépensent pas assez d’énergie, qui n’ont pas assez de temps pour jouer ou qui ont un horaire trop chargé risquent davantage de manifester des difficultés comportementales. Qui plus est, les enfants qui ne passent pas assez de temps avec leurs parents peuvent manifester des comportements perturbateurs et d’opposition pour avoir leur « dose » d’attention. Même s’ils obtiennent de l’attention négative, pour eux, c’est souvent mieux que rien… Aussi, c’est bien connu, les routines sont sécurisantes pour les enfants, mais aussi pour les parents! Par conséquent, le fait d’annoncer les changements à venir dans la routine peut permettre à l’enfant de s’y adapter plus aisément, par exemple : « Demain matin, à la même heure que d’habitude, c’est maman qui ira te reconduire à l’école au lieu de papa. » Cet exemple peut paraitre banal, mais lorsqu’on cumule plusieurs petits changements, cela peut faire toute la différence. À titre préventif, également, le simple fait de sécuriser l’environnement et de rendre certains objets inaccessibles dans la maison (p. ex., des bibelots, des plantes, des ordinateurs, des biscuits, etc.) peut faire une différence considérable sur la discipline parentale en évitant des « non » répétés ou des disputes inutiles. Se faire dire plus souvent « non » que « oui », à la longue, cela peut devenir frustrant…

La première étape de l’intervention est d’introduire de l’attention positive. En effet, celle-ci est très peu présente dans les familles ayant des enfants qui présentent des difficultés comportementales et ce manque affecte négativement les enfants et les parents, notamment sur les plans de la qualité de la relation parent-enfant, du stress parental et de leur estime de soi respective (Barkley, 2013; Barkley, & Benton, 2013; Gagnier, 2006). Par conséquent, le simple fait d’introduire une période de jeu quotidienne avec son enfant d’une quinzaine de minutes sans distraction (pas de télévision, pas de texto!) peut avoir des effets bénéfiques considérables sur la relation parent-enfant. Cela démontre également à l’enfant qu’il est important et considéré par ses parents qui prennent du temps avec lui. Comme bénéfice collatéral, l’enfant sera plus enclin à se plier aux demandes parentales. Une façon de faire est de porter attention au jeu de l’enfant en se laissant totalement guider par lui. Ce n’est pas le temps de lui apprendre des choses ou de décider de la suite! Le parent peut alors complimenter l’enfant en disant, par exemple : « J’aime beaucoup ces moments que nous passons à jouer calmement ensemble. » Une autre forme d’attention positive consiste en des messages d’appréciation qui sont donnés à l’enfant au quotidien, et ce, immédiatement après le comportement apprécié ou adéquat et en précisant l’objet du message. Par exemple, le parent pourrait dire : « Merci d’avoir mis ton manteau comme je te l’ai demandé » ou « je remarque que tu me parles sur un ton calme, c’est très agréable ». Il faut toutefois faire attention que le message d’appréciation ne soit pas doublé d’un reproche comme dans l’exemple suivant : « Bravo, tu as fait ton lit, mais tu as oublié de replier les draps sur le côté. »

Un autre élément extrêmement important et trop souvent négligé est de porter attention aux comportements d’obéissance. L’exemple classique que je donne dans ma pratique clinique est le suivant : un parent parle au téléphone et se fait déranger par son enfant qui veut du jus ou du lait. Le parent se retourne vers lui et lui dit : « Je suis occupé, je parle au téléphone! » Dans cet exemple, le parent vient de donner de l’attention à un comportement non souhaité. Il faut se souvenir que l’attention négative permet, tout comme l’attention positive, d’augmenter la probabilité d’apparition du comportement. La prochaine fois, avant de faire son appel téléphonique, voici ce qui pourrait se passer : le parent pourrait avertir l’enfant et lui énoncer ses attentes : « Je vais faire un court appel téléphonique. Tu peux faire ton casse-tête ici pendant ce temps. » Pendant l’appel téléphonique, le parent pourra alors prendre quelques secondes pour souligner le fait que l’enfant ne le dérange pas en disant quelque chose comme : « Wow, tu joues calmement pendant que je parle au téléphone, tu es un champion! » Ainsi, le parent vient d’augmenter la probabilité que l’enfant ne veuille pas le déranger la prochaine fois qu’il discutera au téléphone! Énoncer les attentes et faire une demande efficace sont d’ailleurs des éléments essentiels de l’entrainement aux habiletés parentales. En effet, il y a fort à parier que si l’on donne une consigne à l’enfant qui ne nous écoute pas, car il est absorbé par son jeu vidéo, si l’on donne trois ou quatre consignes en même temps, si l’on donne à l’enfant une consigne sous forme de question ou si on lui répète la consigne à de nombreuses reprises, l’enfant n’aura probablement pas tendance à se plier à la demande… La façon de donner une consigne est donc, en quelque sorte, la porte d’entrée à un comportement d’obéissance. Le parent doit alors s’assurer que l’enfant le regarde et l’écoute, que son ton de voix soit affirmatif et que sa consigne soit courte et claire. Le parent peut aussi s’assurer de la compréhension de l’enfant en lui demandant de la répéter. Par la suite, le parent doit rester sur place afin de renforcer immédiatement le respect de celle-ci ou d’appliquer une stratégie de discipline au besoin.

Jusqu’ici, nous avons beaucoup parlé des messages d’appréciation verbaux, mais il existe d’autres renforcements sociaux qui peuvent être donnés sous forme de gestes (p. ex., une accolade, un bisou, le pouce en l’air, un clin d’œil, une tape dans la main, etc.). Lorsque les renforcements sociaux ne sont pas assez pour entrainer des changements significatifs, il est possible d’introduire un système de jetons ou de points qui mènera à des privilèges ou des récompenses. Il est alors très important de tenir compte de la valence émotionnelle des renforcements donnés à l’enfant. Ainsi, un enfant peut aimer suffisamment louer un film ou jouer avec un ami après l’école pour que cela lui donne la motivation de se comporter adéquatement, alors qu’un autre accordera beaucoup moins d’importance à ces types de renforcement. Ce principe est le même lorsqu’on émet une conséquence à la suite d’un comportement perturbateur ou d’opposition (p. ex., se coucher plus tôt, ne pas jouer au iPad, ne pas jouer dehors après l’école, etc.). Comme autre stratégie de discipline, le retrait est une technique qui peut s’avérer très efficace lorsqu’elle est appliquée selon certaines règles. Entre autres, le retrait doit se faire dans un endroit ennuyant, sans distraction (p. ex., pas de jouets, de télévision, de fratrie, etc.), où l’enfant pourra facilement être ignoré activement. Ignorer de façon active veut dire qu’on pourra y jeter un œil, mais sans que l’enfant ne le constate trop! Le fait de rester près de l’enfant peut permettre le renforcement immédiat du comportement adéquat, comme lorsque l’enfant se calme. Tous les autres comportements peuvent être ignorés, et ce, pourvu que l’enfant ne se blesse pas. La durée du retrait est à nuancer, car on dit souvent une minute par âge chronologique. Dans le cas d’une crise, l’enfant devrait sortir du retrait lorsqu’il s’est calmé, car s’il sort avant, on renforce la crise et non le comportement attendu. Dans le cas d’une non-obéissance à une consigne, la période de retrait peut se terminer lorsqu’il répond qu’il est prêt à s’exécuter. Il est à noter que le temps de retrait se compte toujours en minutes et jamais en heures, et qu’on a toujours avantage à ce qu’il dure le moins longtemps possible. Un geste de réparation peut également être fait par la suite, notamment pour rétablir la relation (p.ex., des excuses de la part de l’enfant, mais également du parent s’il s’est impatienté ou s’il a crié, une accolade pour se dire que l’amour ne dépend pas du comportement, etc.).

D’autres éléments importants sont à considérer dans l’entrainement aux habiletés parentales :

  • Intervenir rapidement est toujours payant. Le parent qui répète beaucoup les consignes, qui négocie avec son enfant ou qui attend trop longtemps avant d’intervenir finira fort probablement par agir sur le coup de l’émotion, car il aura atteint sa limite. Par conséquent, il est fort à parier que ses interventions seront moins efficaces…

  • Il existe un « effet rebond » à l’établissement d’un cadre plus ferme ou d’un changement dans la discipline. En effet, après quelques jours, l’intensité et la fréquence du comportement perturbateur ciblé peuvent augmenter. À ce moment, le parent fait habituellement le constat que la stratégie de discipline (p. ex., la conséquence ou le retrait) ne fonctionne pas et cesse de l’utiliser. Au contraire, cela signifie que l’enfant constate qu’il n’obtient plus ce qu’il souhaite avec ses méthodes habituelles. C’est bon signe, il faut alors persister!

  • Le renforcement intermittent est le plus puissant des renforcements et la loterie en est un excellent exemple! En effet, bien que les probabilités de gagner soient extrêmement faibles, certains gagnent tout de même le gros lot! Ainsi, si le comportement perturbateur ou d’opposition permet parfois à l’enfant d’obtenir ce qu’il souhaite, alors il le reproduira.

  • On ne peut pas choisir toutes les batailles en même temps. En effet, les changements d’habitudes sont plutôt difficiles à effectuer. Un individu qui voudrait arrêter de fumer, commencer à faire du sport et à bien manger aurait probablement beaucoup de difficultés à y parvenir et, surtout, à maintenir dans le temps ses nouvelles habitudes. Vaut mieux s’attarder à un ou deux comportements problématiques à la fois, et ce, jusqu’à ce qu’on observe une diminution significative. Toutefois, certaines batailles doivent systématiquement être choisies, comme le respect, les comportements agressifs et destructeurs, l’intimidation et les comportements à risque. Aussi, certains comportements peuvent être ignorés (p. ex., des sons, certaines plaisanteries, le pleurnichage, etc.). Le fait d’ignorer permet aussi de diminuer la probabilité d’apparition du comportement.

En conclusion, je dirais aux parents de ne pas hésiter à demander du répit, mais également de l’aide, car bien que ces stratégies d’intervention peuvent sembler faciles à appliquer, toutes les familles sont différentes et il y a la plupart du temps des adaptations à faire pour gagner en efficacité.

 

Références

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association.

Barkley, R. A. (2013). Taking charge of ADHD: The complete, Authoritative Guide for Parents (3e éd.). New York, NY: The Guilford Press.

Barkley, R.A., & Benton, C.M. (2013). Your defiant child: Eight steps to better behavior (2e éd.). New York, NY: The Guilford Press.

Gagnier, N. (2006). Ah! non, pas une crise… Les crises de colère chez les 2 à 6 ans et même plus... (Coll. Vive la vie... en famille,vol. 1). Montréal, QC : Les Éditions La Presse.

Gorman, D.A., Gardner, D.M., Murphy, A.L., Feldman, M., Bélanger, S. A., Steele, M. M., … Pringsheim, T. (2015). Canadian guidelines on pharmacotherapy for disruptive and aggressive behaviour in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder, oppositional defiant disorder, or conduct disorder. Canadian Journal of Psychiatry/ La Revue canadienne de psychiatrie, 60(2), 62-76.

Massé, L., Verret, C., & Boudreault, F. (2012). Mieux gérer sa colère et sa frustration. Montréal, QC : Chenelière Éducation.

NICE(National Institute for Health and Care Excellence). (2013). Antisocial behaviour and conduct disorders in children and young people: recognition and management. Repéré à http://www.nice.org.uk/guidance/cg158

Vincent, A. (2004). Mon cerveau a besoin de lunettes. Lac-Beauport, QC : Éditions Académie Impact.

Tarver, J., Daley, D., & Sayal, K. (2014). Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD): an updated review of the essential facts. Child: care, health and development, 40(6), 762–774.

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